心力衰竭

心力衰竭是一个严峻的医疗难题。由于全世界的人口老龄化加剧和急性冠心病事件的存活率上升,其发病率会在接下来的数年中不断攀升1

心力衰竭

  • 心力衰竭 (HF) 是一种发病频率高、治疗费用高昂(美国每年为此花费 390 亿美元)并且可能致命的疾病,通常出现于各类心脏疾病晚期。
  • 全世界范围内有 2300 万人受到心力衰竭的影响,并且这个数字还在不断增长2
  • 在发达国家,心力衰竭是导致 65 岁以上的人群住院的首要原因2
  • 每 5 名 HF 患者中就有 1 名会在确诊后的一年之内死亡,并且多达 50% 的患者会在确诊后 5 年内死亡2

定义

心力衰竭 (HF) 是一种复杂的临床综合征,它会造成患者的心脏泵血功能不足(心室功能不全),因而无法满足体内重要器官和组织的氧气需求。其造成的结果就是肺和/或身体多个部位体液淤积,导致淤血和水肿。这也解释了该病的一些常见症状,例如呼吸困难、乏力和运动耐受性差等。

心力衰竭的指征和症状图表

摘自:Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2008; 29: 2388-442

HF 是一种慢性疾病,会随时间的推移而加重,导致心脏发生进行性重构。这会改变心脏的大小和形状,进而通过两种方式损害心室功能:

  • 收缩性 HF射血分数降低的 HF):心室壁变薄变弱,导致心室扩张、射血能力下降。
  • 舒张性 HF射血分数不变的 HF):由于组织肥大导致心室壁变厚和硬化,进而导致舒张功能受损。

资料

诊断

传统的心力衰竭诊断方法是结合典型的临床指征和症状以及心脏结构或功能异常的客观证据进行诊断(ESC HF Guidelines 2012,《ESC HF 指南 2012》)。

快速准确的诊断方法对于制定适合的治疗方案和改善患者治疗效果至关重要。然而,由于其临床症状多变,并且通常缺乏特异性,HF 的诊断非常困难。诊断过程必须结合患者病史、体检结果、成像检测和实验室检测。生物标志物(例如 NT-proBNP 和半乳糖凝集素-3)的检测在心力衰竭的早期诊断预后方面非常有用3,4。降钙素原测试 (PCT) 在诊断急性 HF 的伴随性细菌性肺炎方面非常有用5

 

NT-proBNP — 心力衰竭的早期诊断

NT-proBNP 是脑钠肽的 N 端片段3。它是已经过验证的心力衰竭生物标志物,很多指南都推荐将其作为诊断检查的主要项目6


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心力衰竭疑似患者的诊断流程图 — 展示了“先进行超声心动图检测”(蓝色)和“先进行利钠肽检测”(红色)两种备选方法

BNP = 脑钠肽;ECG = 心电图;HF = 心力衰竭;MR-proANP = 中间区域心房利钠肽前体;NT-proBNP = N 端脑钠肽前体。

来源:McMurray JJ, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012;33:1787-847

 

半乳糖凝集素-3 — 鉴别高风险患者

尽管采用 NT-proBNP 作为生物标志物对于心力衰竭的诊断有极大帮助,但要获得再次入院/死亡风险较高的患者的 HF 表型,我们还需要更多信息。目前,我们已知 30-50% 的患者所患的是由于半乳糖凝集素-3 水平过高所导致的进行性心力衰竭4。半乳糖凝集素-3 会导致进行性纤维化,这是引发心力衰竭的根本原因7。因此检测半乳糖凝集素-3 能够为优化患者护理决策提供有用信息4

 

 

降钙素原 (PCT) — 诊断 HF 患者的伴随性细菌性肺炎

出现急性呼吸困难症状的患者中,约有 10% 的患者会出现伴随性心律不齐和呼吸障碍8。最近有研究发现,降钙素原可作为诊断 HF 患者的伴随性细菌性肺炎的生物标志物5

但由于肺炎和急性心力衰竭 (AHF) 的临床症状相似,诊断 AHF 患者的伴随性肺炎非常困难。利纳肽 (BNP/NT-proBNP*) 和 PCT 的结合使用有助于区分肺炎和 AHF5

患者罹患肺炎的风险很高9。因此鉴别出受到细菌性感染(肺炎)的急性心力衰竭患者至关重要,因为如果不能及时诊断并实施治疗,患者病情可能会有加重的风险10

* 本研究中使用了 BNP,PCT 与 NT-proBNP 的结合使用也可达到类似效果。

预防与治疗

预防

预防心力衰竭的最佳办法是养成健康的生活习惯,这样可以减少常见的心力衰竭致病风险因素,例如高血压和冠状动脉疾病。

以下建议有助于降低心力衰竭的患病几率:

  • 不吸烟
  • 常运动
  • 选择低糖、低盐和低饱和脂肪的平衡膳食
  • 保持健康的体重
  • 减压并进行压力管理 
  • 如果您已经患有或具有患某些特定疾病的风险,例如高血压、高血脂或糖尿病等,请咨询您的医生,在其指导下控制上述疾病,必要时应采用药物治疗。

治疗

心力衰竭的建议治疗方案取决于病情所处的阶段和严重程度。治疗性管理能控制风险因素,并找出潜在的致病因素或加重病情的因素。其旨在减轻症状并防止病情恶化。

目前已有多种有依据的 HF 药物治疗方案,它们以引发 HF 的多种病理生理学机制为目标,涉及心脏、肾脏,以及外周循环。

这些药物包括:

  • 利尿剂:减少血流中的液体体积
  • 血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 (ARB):扩张血管
  • β-受体阻滞剂:减缓心率并阻断针对心脏的过多刺激
  • 醛固酮受体拮抗剂:降低血压,缓解淤血
  • 地高辛、强心药:在某些特定情况下可用于刺激心脏收缩

“测量心肌纤维化的生物标志物”,例如半乳糖凝集素-3,“对于 HF 住院患者与非住院患者的附加风险分层可能具有指导意义。”

美国心脏病学会基金会 (ACCF) 和美国心脏协会 (AHA),2013 Guideline for the Management of Heart Failure(《2013 心力衰竭管理指南》)。

 

根据心脏受损的程度,可能需要进行外科手术(瓣膜置换术、安装起搏器、心室辅助装置等)。如果心脏受到了严重伤害,心脏移植手术通常是唯一的治疗方案。

指南

参考文献

  1. Heidenreich PA, et al. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013;6:606-19.
  2. Bui AL, Horwich TB, Fonarow GC. Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat Rev Cardiol. 2011;8:30-41.
  3. Thygesen K, et al.; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute cardiac care: a position statement from the Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2012;33:2001-6.
  4. McCullough PA, Olobatoke A, Vanhecke TE. Galectin-3: a novel blood test for the evaluation and management of patients with heart failure. Rev Cardiovasc Med. 2011;12:200-10.
  5. Maisel A, et al. Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnoea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. Eur J Heart Fail. 2012; 14: 278–286.
  6. McMurray JJ, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33:1787-847
  7. de Boer RA, et al. Galectin-3: a novel mediator of heart failure development and progression. Eur J Heart Fail. 2009;11:811-7.
  8. Arenja N, et al. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiac Care 2011: Acute Dyspnea
  9. Mor A, et al. Chronic heart failure and risk of hospitalization with pneumonia: a population-based study. Eur J Intern Med. 2013;24:349-53.
  10. Thomsen RW, et al. The impact of pre-existing heart failure on pneumonia prognosis: population-based cohort study. J Gen Intern Med. 2008;23:1407-13.
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